Administacja_ankieta

ANKIETA EPIDEMIOLOGICZNA COVID-19

BIORĄC POD UWAGĘ NIEZBĘDNE ŚRODKI OSTROŻNOŚCI, W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ EPIDEMIOLOGICZNĄ ZWIĄZANĄ Z WIRUSEM SARS-COV-12 (COVID-19), PROSIMY O WYPEŁNIENIE PONIŻSZEJ ANKIETY

Imię i nazwisko kursanta

Imię i nazwisko opiekuna w przypadku osób niepełnoletnich

Numer telefonu (opiekuna w przypadku osób niepełnoletnich)

CZY OBECNIE WYSTĘPUJĄ U PANA/PANI/DZIECKA/PODOPIECZNEGO OBJAWY INFEKCJI? (GORĄCZKA, KASZEL, KATAR, WYSYPKA, BÓLE MIĘŚNI, BÓLE GARDŁA, INNE NIETYPOWE)?

nie tak

CZY PAN/PANI/DZIECKO/PODOPIECZNY LUB KTOŚ Z PAŃSTWA DOMOWNIKÓW JEST OBECNIE OBJĘTY NADZOREM EPIDEMIOLOGICZNYM (KWARANTANNA)?

nie tak

CZY OBECNIE LUB OSTATNICH DWÓCH TYGODNIACH WYSTĘPUJĄ, WYSTĘPOWAŁY W/W OBJAWY U KOGOŚ Z DOMOWNIKÓW?

nie tak

Oświadczenia

1. ODPOWIEDZIALNOŚĆ ŚWIADOMY/- A ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA SKŁADANIE FAŁSZYWYCH OŚWIADCZEŃ - ART. 233 §1 KODEKSU KARNEGO I ART. 6 KODEKSU CYWILNEGO, OŚWIADCZAM, ŻE WSZYSTKIE DANE PODANE PRZEZE MNIE W NINIEJSZEJ ANKIECIE SĄ PRAWDZIWE ORAZ ZGODNE Z RZECZYWISTYM STANEM RZECZY. JEŻELI POWYŻSZE INFORMACJE ULEGŁYBY JAKIEJKOLWIEK ZMIANIE DEKLARUJĘ NIEZWŁOCZNIE POINFORMOWAĆ PLACÓWKĘ.

2. BEZPIECZEŃSTWO SANITARNE OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM SIĘ Z PROCEDURĄ BEZPIECZEŃSTWA SANITARNEGO PLACÓWKI Polityka bezpieczeństwa sanitarnego I ZDAJE SOBIE SPRAWĘ, ŻE POMIMO DOCHOWANIA PRZEZ PLACÓWKĘ WSZELKIEJ STARANNOŚCI, NADAL ISTNIEJE RYZYKO ZARAŻENIA SIĘ WIRUSEM COVID-19 ORAZ JEGO POCHODNE. AKCEPTUJE TO RYZYKO I NIE BĘDĄ ROŚCIŁ SOBIE PRAW DO ODSZKODOWANIA, GDYBY TAKA SYTUACJA MIAŁA MIEJSCE.

3.ZGODA NA UDZIAŁ W ZAJĘCIACH (DLA UCZESTNIKÓW NIEPEŁNOLETNICH) OŚWIADCZAM, ŻE WYRAŻAM ZGODĘ NA UCZESTNICTWO MOJEJ/GO CÓRKI/SYNA W ZAJĘCIACH ORGANIZOWANYCH PRZEZ DOMIN. OŚWIADCZAM, IŻ ZOSTAWIŁEM/AM PEŁNE DANE ORAZ TELEFON KONTAKTOWY KIEROWNICTWU DOMIN W CELU KONTAKTU W NAGŁYCH PRZYPADKACH. DEKLARUJĘ, ŻE KAŻDORAZOWO ODPROWADZĘ DZIECKO NA ZAJĘCIA I Z POWROTEM I BIORĘ ZA NIE W TYM CZASIE PEŁNĄ ODPOWIEDZIALNOŚĆ. JEŻELI DZIECKO OPUSZCZA PLACÓWKĘ ZNACZY, ŻE ROBI TO Z MOJEGOPOLECENIA.

Akceptacja Regulaminu i RODO

akceptuje Regulamin pracowni Domin Wrocław oraz Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rekrutacyjnych oraz prowadzenia kursów przez Domin Wrocław Kurs Rysunku zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Zgodnie z art. 6 RODO - Zgodność przetwarzania z prawem, zbieramy Państwa dane dla potrzeb realizacji usługi.

Administacja_ankieta_covid

ANKIETA EPIDEMIOLOGICZNA COVID-19

BIORĄC POD UWAGĘ NIEZBĘDNE ŚRODKI OSTROŻNOŚCI, W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ EPIDEMIOLOGICZNĄ ZWIĄZANĄ Z WIRUSEM SARS-COV-12 (COVID-19), PROSIMY O WYPEŁNIENIE PONIŻSZEJ ANKIETY